2013

Tabu śmierci mózgowej

O. Jacek Maria Norkowski OP

Tabu śmierci mózgowej

Nikt chyba nie zaprzeczy, że temat transplantologii jest dość specyficzny. Ciągle dowiadujemy się o kolejnych triumfach i postępach w tej dziedzinie. Z drugiej strony ciągle na nowo, gdzieś bokami, przedostają się do opinii publicznej wieści trochę mniej krzepiące. Ostatnio TVN wyemitował wiadomość o tym, że prof. Jan Talar, znany z tego, że genialnie wybudza i rehabilituje osoby, które wpadły w stan śpiączki, oświadczył na sympozjum anestezjologicznym w Poznaniu, że „śmierć pnia mózgu nie istnieje” oraz że „lekarze pobierają organy od żywych ludzi” i że „nie ratują pacjentów tak intensywnie, jak powinni”.

Potem miała miejsce napaść prasowa na prof. Talara w „Gazecie Wyborczej” i na moją skromną osobę w „Dzienniku Trybuna”. Nazywam te publikacje napaściami, ponieważ stronią one od jakiejkolwiek fachowej dyskusji na temat śpiączki czy śmierci mózgowej, obfitują natomiast w personalne ataki na dyskutantów i zadowalają się powtórzeniem kilku uspokajających frazesów ze strony transplantologów, że wszystko jest w najlepszym porządku, narządy pobierane są od osób zmarłych i niczego nie należy się obawiać. Zupełnie pomija się w nich stale powtarzające się przypadki osób uznanych za zmarłe na podstawie tzw. kryteriów neurologicznych, a które potem powróciły do zdrowia. Pomija się także przykłady chorych, w przypadku których domagano się od członków ich rodzin wyrażenia zgody na pobranie narządów, a które to osoby również przeżyły i często prowadzą normalne, aktywne życie. Te sytuacje opisałem również w mojej książce pt. „Człowiek umiera tylko raz”. Właśnie na takie przypadki ze swojej praktyki lekarskiej powoływał się prof. Talar w swoim ostatnim wystąpieniu. Takich sytuacji, o których informowały media w Polsce i na świecie, jest sporo, ale jakoś nie robi to wrażenia na decydentach. Wydaje się, że po wywołaniu chwilowego zainteresowania wśród odbiorców wiadomości te znikają potem na jakiś czas, by kiedyś, znów incydentalnie, wynurzyć się na powierzchnię.

Jaka jest przyczyna tego stanu rzeczy? Dlaczego nie ma debaty naukowej? Dlaczego tymi tematami nie interesuje się Sejm, który tak wiele czasu poświęcił na problem uboju rytualnego? Jeśli uważamy za konieczne, aby debatować nad problemem cierpienia zwierząt, to dlaczego nie debatujemy nad sytuacją pacjentów w śpiączce i nad tym, czy opieka nad nimi jest wystarczająca? Czyżby to nie był ważny temat? A choćby istniejący w polskim prawie zapis o tzw. zgodzie domniemanej, która pozwala na pobieranie narządów od osób, które nigdy nie wyraziły swojej zgody na bycie dawcą? Czy taki stan prawa w Polsce nie powinien alarmować odpowiednich gremiów, czyli polityków, posłów i senatorów, prawników, duchownych i teologów oraz przedstawicieli różnych organizacji społecznych, pracowników czy wreszcie samych lekarzy i wszystkich, którzy zajmują się chorymi?

W odpowiedzi wypada stwierdzić, że wszystko wskazuje na to, iż temat pobierania narządów do przeszczepów stał się tematem tabu, którego po prostu nie wolno publicznie poruszać. Ściślej mówiąc, wolno pisać i informować o kolejnych sukcesach transplantologii, ale nie wolno odnieść się krytycznie do tematu tutaj kluczowego, którym jest problem śmierci mózgowej, czyli mówiąc prościej — kwestii: czy dawca żyje, czy też nie żyje w momencie pobierania od niego narządów.

Kryteria diagnostyczne śmierci mózgowej

Badania, które są wymagane, aby dokonać tak ważnego orzeczenia, są zadziwiająco minimalne: wystarczy stwierdzić śpiączkę połączoną z bezdechem na podstawie prostych testów dokonywanych przy łóżku pacjenta, które mają wykazać brak odruchów nerwowych w obrębie głowy oraz brak zdolności do samodzielnego oddychania. Badanie bezdechu polega w Polsce na wyłączeniu respiratora na 10 minut i obserwowaniu chorego, czy próbuje samodzielnie podjąć oddychanie. Badanie to jest bardzo mocno krytykowane przez lekarzy zajmujących się tematyką śmierci mózgowej. Wskazują oni na to, że jest ono podejmowane wobec chorego, który ma nadal pełne prawa jako pacjent. Stąd wynika obowiązek troski o niego, który obliguje lekarzy do działania tylko i wyłącznie w interesie pacjenta. Jakie zaś dobro może wyniknąć z tego dla pacjenta z uszkodzonym mózgiem, że przez 10 minut będzie pozbawiony tlenu? Dla lekarzy jest jasne, że badanie to jest niezwykle szkodliwe dla zdrowia pacjenta, że doprowadza do załamania się krążenia krwi w jego mózgu. Dodatkowo uszkadza ten narząd oraz może spowodować inne komplikacje, takie jak np. zatrzymanie akcji serca. Jak to możliwe, że przeprowadza się badanie określane jako niebezpieczne dla życia pacjenta, które nie może mu przynieść żadnych korzyści? Jedyna logiczna odpowiedź jest taka: pacjent ten, zanim jeszcze orzeczono u niego śmierć mózgową, już został uznany za kogoś, komu prawa pacjenta się nie należą. Na jakiej podstawie? Na zasadzie cichej zgody, że „tak będzie najlepiej”?

Transplantolodzy, którzy publicznie zachwalają swoje osiągnięcia, jak wykazały badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych, nie deklarują swojej zgody na bycie dawcą. Powstaje pytanie: dlaczego tego, co ma być dobre dla innych, nie uważają oni za dobre dla siebie? Jedyna odpowiedź, która się nasuwa, jest banalna: oni wiedzą najlepiej, jak wygląda i na czym polega procedura orzekania śmierci mózgowej, przygotowania dawcy do pobrania narządów i samo ich pobieranie. Wiedzą, jak wygląda ta operacja, w czasie której przecina się klatkę piersiową i powłoki brzuszne, w czasie której stosuje się leki potrzebne do podtrzymania krążenia (chodzi o dobre ukrwienie narządów przed ich pobraniem) oraz leki zwiotczające, czyli uniemożliwiające skurcze mięśni, lecz niewymagane jest stosowanie środków znieczulających. To wszystko jest okryte tajemnicą dla większości społeczeństwa.

Różne interpretacje diagnozy śmierci mózgowej

Ciekawe jest również to, że transplantolodzy na ogół przyznają, iż nie wierzą w to, że śmierć mózgowa jest śmiercią biologiczną, czyli końcem istnienia jakiegoś konkretnego, żywego organizmu. Raczej są skłonni mówić, że „to ciało wprawdzie żyje”, ale „jego właściciel już w nim nie przebywa”. Zamiast o śmierci organizmu wolą oni mówić o „nieodwracalnej utracie świadomości”.

Dla medycyny pytanie o naturę świadomości i jej relację do osoby ludzkiej stało się szczególnie istotne od momentu, gdy Komitet Harwardzki w 1968 r. uznał wystąpienie u chorego nieodwracalnej śpiączki połączonej z bezdechem za równoznaczne z jego śmiercią. Komitet zrobił to w tym, a nie innym momencie nie bez przyczyny. Chodziło o ratowanie kolegi po fachu, Christiaana Barnarda, który rok wcześniej dokonał pierwszego przeszczepienia serca i na którym ciążył zarzut podwójnego morderstwa: zarówno dawcy, jak i biorcy. Wtedy to Komitet Harwardzki zadekretował, że uznaje wystąpienie śpiączki połączonej z bezdechem za równoznaczne ze śmiercią człowieka, nie dając na to żadnego naukowego uzasadnienia. Zupełnie otwarcie natomiast napisano w tym dokumencie, że jego autorom chodzi o odblokowanie łóżek szpitalnych zajmowanych przez pacjentów w śpiączce oraz o możliwość pozyskiwania od nich narządów do przeszczepów. Później wycofano się z tych zbyt szczerych deklaracji i zaczęto wyjaśniać śmierć mózgową jako następstwo utraty centralnego integratora organizmu, którym miał być mózg (Raport Komisji Prezydenckiej z 1981 r.), a następnie wycofano się i z tego wytłumaczenia (Raport Komisji Bioetycznej przy Prezydencie Stanów Zjednoczonych z 2008 r.), zalecając również niestosowanie określenia „śmierć mózgowa”, a zastąpienie go innym — „całkowita dysfunkcja mózgu”.

Obecne status quo

Niemniej jednak lekarze przywykli już do koncepcji „śmierci mózgowej” i to nazewnictwo nadal jest stosowane. Tak więc domniemana śmierć mózgu (w rzeczywistości jest on na ogół u dawców niedokrwiony, a nie zniszczony, i wykazuje liczne funkcje) ma prowadzić do postulowanej, czyli znowu nierzeczywistej, śmierci organizmu jako całości, czyli śmierci ludzkiego ciała. Aby więc zmieścić się w tym schemacie, twierdzi się, wbrew faktom, które widać gołym okiem, że ciało dawcy stało się tylko zespołem tkanek i narządów.

Prawie 1/3 członków zespołów transplantacyjnych pobierających narządy do przeszczepu uważa, że w momencie, gdy narządy są pobierane, dawca jeszcze żyje. Również ok. 1/3 anestezjologów w Wielkiej Brytanii podaje dawcom podczas operacji pobrania narządów środki znieczulające w przekonaniu, że mogą oni odczuwać ból. Trudno się im dziwić, skoro widzą normalne reakcje ciała dawców na stosowane leki, reakcje, które nie różnią się od tych obserwowanych u innych chorych. Innymi słowy — pomimo używania przez „Poltransplant” i podobne mu instytucje w innych krajach określenia „zwłoki z bijącym sercem”, lekarze pracujący przy tych „zwłokach” uważają je za żywe. Każdy jednak chyba przyzna, że „żyjące zwłoki” to określenie, z którym niełatwo się pogodzić.

Możliwości leczenia chorych z urazem mózgu

Niepokojące jest to, że ogół członków społeczeństw poszczególnych krajów, a nawet ich środowisk medycznych, nie jest poinformowany o tym, że stan chorych, określany jako umożliwiający wysunięcie podejrzenia, a potem stwierdzenie śmierci mózgowej, jest według wielu autorów, odwracalny aż do 48 godzin od momentu jego wystąpienia, pod warunkiem jednakże szybkiego zastosowania łagodnej hipotermii oraz innych rodzajów terapii i nieprzeprowadzania próby bezdechu. Autorzy ci twierdzą, że w granicach 60-70 proc. przypadków możliwa jest również pełna rehabilitacja tych chorych, a więc ich powrót do poprzednio wykonywanych zajęć. Nowe nadzieje możemy też wiązać z regeneracją narządów, która rozszerza możliwości terapeutyczne także w odniesieniu do uszkodzeń mózgu.

Problem poszanowania praw obywatelskich a prawne uregulowania dotyczące śmierci mózgowej

Regulacje prawne, które obowiązują w większości krajów świata, cechuje brak poszanowania przekonań religijnych, światopoglądowych i etycznych. Przynajmniej tej części społeczeństw tych krajów, która nie uznaje śmierci mózgowej za śmierć człowieka. Liczba osób tak myślących wynosi od 20 do 40 i więcej procent w różnych krajach. Dlatego, zdaniem wielu autorów, należałoby zmienić przepisy prawa w tych krajach tak, aby przekonania obywateli, którzy nie zgadzają się z koncepcją śmierci mózgowej oraz pobieraniem narządów od dawców z niebijącym sercem, zostały uszanowane.

Pewnym krokiem naprzód byłoby odejście od zasady domniemanej zgody na pobieranie narządów do przeszczepu i zastąpienie jej zgodą wyrażoną osobiście przez każdego w sposób pozytywny. W celu wprowadzenia takich rozwiązań konieczna jest publiczna debata na te tematy oraz, co oczywiste, wola polityczna.

Stanowisko Kościoła katolickiego wobec problemu śmierci mózgowej

Stanowisko Kościoła katolickiego w sprawie koncepcji śmierci mózgowej cechuje pewna dwuznaczność. Wprawdzie Jan Paweł II w swoich wypowiedziach zgodził się na akceptację kryteriów neurologicznych i w trakcie kongresu Towarzystwa Transplantologicznego w Rzymie w 2000 r. powiedział, że „przyjęte w ostatnim okresie kryterium, na podstawie którego stwierdza się śmierć, a mianowicie całkowite i nieodwracalne ustanie wszelkiej aktywności mózgowej, jeśli jest rygorystycznie stosowane, nie wydaje się pozostawać w sprzeczności z istotnymi założeniami rzetelnej antropologii”. Zauważmy jednak, że zwrot „nie wydaje się pozostawać w sprzeczności” wyraża warunkowy charakter całej wypowiedzi. Ten warunkowy charakter zgody na koncepcję śmierci mózgowej wynikał zapewne z tego, że środowisko lekarskie, jako całość, cechuje brak zgodności opinii na temat śmierci mózgowej. Jan Paweł II na kilka miesięcy przed swoją śmiercią otworzył na nowo debatę, domagając się ponownego zbadania koncepcji śmierci mózgowej, a Benedykt XVI nakazał jej kontynuowanie.

Kościół katolicki broni ludzkiego życia od poczęcia aż do naturalnej śmierci. Moim zdaniem, tzw. śmierć mózgowa nie jest śmiercią w ogóle, a śmierć na stole operacyjnym w charakterze dawcy narządów na pewno nie jest naturalna.

opr. mg/mg

Copyright © by Niedziela (47/2013)